Client registratie en intakeformulier

Via deze pagina willen wij u inzage geven in het client registratie en intakeformulier. Dit formulier wordt u voor aanvang van uw eerste sessie, de intake sessie, voorgelegd om in te vullen en te ondertekenen. U hoeft dit formulier dus niet uit te printen.

Frans Joosen
Shaman Connect

Klaroenring 226, 44876 XV  Breda
Nederland
Telefoon: +31(0)6 13132132
E-mail: info@shamanconnect.nl
Website: www.shamanconnect.nl

Naam:
Adres:
Postcode Woonplaats:

Telefoon: 
E-mail: 

Geboortedatum:
Geboorte plaats:

Wat is uw verwachting van een sessie met Frans Joosen?

De sessie zal met u worden doorgesproken en worden afgestemd op uw verwachtingen. Alle verkregen informatie en al hetgeen wat wordt besproken tijdens de behandeling is strikt vertrouwelijk en zal niet met derden worden gedeeld.

Bent u zwanger? Ja O Nee O

Bent u op dit moment onder behandeling van een arts of alternatief behandelaar? Ja O Nee O
Zo ja, waarvoor

Gebruikt u medicatie op voorschrift? Ja O Nee O

Bent u eerder gediagnosticeerd voor psychose, schizofrenie of manisch depressiviteit? Ja O Nee O

Gebruikt u verdovende middelen? (behoudens normaal gebruik alcohol, tabak, cafeïne) Ja O Nee O

Wilt u nog iets anders noteren?

 

Wij willen u erop wijzen dat een spiritueel, healing en/of sjamanistische sessie bij Sjamaan Frans Joosen, werkende onder de naam Shaman Connect, geen medische behandeling is. Blijft u daarom handelen conform de voorschriften van uw arts/specialist en evt medicatiegebruik. Deze sessie kan dus niet als vervangend of alternatief worden gezien.

Ik verklaar door ondertekenen van dit intakeformulier dat ik de sessie op eigen risico onderga en de behandelaar van Shaman Connect op generlei wijze verantwoordelijk en/of aansprakelijk stel en dat ik kennis heb vernomen van de algemene voorwaarden waaronder Shaman Connect werkt en deze accepteer.

Bent u jonger dan 18 jaar, dan vragen wij uw ouder of een door uw ouder aangewezen begeleider mede te tekenen en te begeleiden gedurende de sessie.

Voor akkoord

Plaats en datum:
Handtekening cliënt: